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新冠肺炎的生死相依:從新冠肺炎特殊病例,談病毒的變異

生死相依:從新冠肺炎特殊病例,談病毒的變異
經過大家的不懈努力,我們終于越來越清晰地感受到勝利的曙光。
2月18日,在廣東省新冠肺炎疫情發布會上,鐘南山笑了。這是自他投入疫情以來,第一次面露笑容。這是最治愈的笑容,沒有之一。有網友說,笑著笑著,我眼淚卻下來了。
眾生雖苦,但總會有人讓你覺得人間值得。

然而,魔幻的是,某些地方已經出現人群扎堆,有人不戴口罩!這場戰斗還沒有結束,還沒有到慶功的時候,有些人卻放下了戒心,脫掉了防護。
人們總是選擇性遺忘,好了傷疤忘了痛。但這傷好了嗎?
自疫情發生以來,新冠肺炎出現多種特殊病例,不排除病毒正在悄悄改造自己,伺機長期潛伏,掙扎扭轉敗勢。
我們不應該輕易松懈對敵人的警惕!
01 人與病毒
病毒,比絕大多數生物有著更為悠久的歷史。在長期的進化中,它褪去了所有讓自己獨立生存的基因,變成徹底依賴其他生命的寄生體。無論地球上出現哪種形式的生命,病毒都能夠把它變成自己的宿主,從中繁衍生息。
人類,也沒有逃過這樣的宿命。我們生活在病毒的汪洋大海之中。自人類與黑猩猩“分手”以來,近三分之一的蛋白質適應演化,都是病毒驅動的。人類基因組中就有8%是遺留自早期逆轉錄RNA病毒。病毒是人類進化的最強推手,影響著了人類進化的方向。
冠狀病毒也是一種RNA病毒,1960年代首次被發現。在1990年代中期以前,它們還只是一潭死水,因為和人類嚴重疾病八竿子打不著。但是,這種情況在2002-2003年發生了明顯變化,因為眾所周知的原因——“非典”SARS。
然后,是中東呼吸綜合征MERS。
現在,是新型冠狀病毒肺炎COVID-19。

新冠肺炎
新冠肺炎

冠狀病毒系統發生樹,新冠病毒是種β冠狀病毒,屬于SARSr-CoV,受體與SARS-CoV一樣,均為ACE2。(圖片來源
02 超常規病例
疫情至今已有兩個月,COVID-19出現了一些值得注意的不同尋常變化。披露的病例里面,有人超長潛伏無癥狀,有人治愈后10日復檢核酸再次陽性,有人痰咽陰性糞便陽性……
1.湖北恩施:患者謝某,于1月13日從溫州經宜昌返咸,其兄是武漢返回人員,其母為普通住院病患。20日,謝某核酸檢測陽性。在長達38天時間內,謝某無任何發熱、咳嗽、腹瀉等相關癥狀。該例為咸豐縣確診的一名超長潛伏期、無癥狀新冠肺炎患者。此前在2月9日,著名預印本medRxiv在線刊登了鐘南山院士團隊的研究論文:《Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China》,發現個別案例潛伏期最長達到了24天!對此,研究人員提示,不能低估新冠病毒的潛伏能力!

2.四川成都: 2月10日,成都一新冠肺炎治愈患者出院后居家隔離。隔離期間于19日復檢陽性,患者已再次收治進一步復核。
此類情況國內多地均有報道。
3.湖南常德:患者湯某1月30日出現發熱癥狀,在常德市二醫院隔離治療。2次檢測陰性后,2月4日排除新冠肺炎出院。不料當晚再次出現發熱等癥狀,2月6日再次入院就診,2月9日確診。
4.山東莒南:這也是一個住院期間兩次檢測陰性,出院后復查確診的病例。1月23日上午,該病例因發燒、輕微咳嗽 ,至莒南縣中醫醫院就診,隨后在家隔離。1月28日至2月1日,收莒南縣人民醫院隔離病房治療。期間兩次核酸檢測陰性,2月1日出院,繼續在家隔離。10天后2月11日核酸檢測陽性,確診新冠肺炎再次收治。
5.浙江舟山:2月16日晚,戚某糞便標本新冠病毒檢測陽性,但痰咽拭子檢測陰性,且無臨床表現,并不符合疑似或確診的診斷標準。但安全起見,仍將其收治隔離治療。2月18日,再次檢測依然是糞便陽性,痰咽拭子陰性,目前無臨床表現。
6.江西九江: 36歲女性,1月21日從武漢疫區返回九江,居家隔離。2日出現咳嗽、輕微胸悶癥狀。5日以“病毒性肺炎”收治入院。5日、7日、9日進行了三次核酸檢測,結果均陰性,11日檢測結果提示陽性方最終確診。
“陰轉陽”情況多地也出現過。北京中日醫院醫院在2月8日時也發現一名3次咽拭子檢測均為陰性、最后是通過肺泡灌洗樣本才確診的患者;浙江青田縣一患者連續4次核酸檢測均為陰性,直到第5次核酸檢測才呈陽性;浙江寧波一男子隔離期內連續5次核酸檢測均陰性,第6次陽性確診;山東日照出現一家四口解除隔離10天后又“陰轉陽”,一人出現癥狀,另外3人是無癥狀感染者;而疫情吹哨人李文亮醫生共查了3次核酸,第一次結果未知,第二次為陰性,第三次才為陽性,而這離他起病已過去了23天。
特殊病例的出現,讓更多人疑惑:病毒變異了嗎?1月22日,衛健委李斌曾表示,專家研判認為病毒存在變異的可能。不過2月3日,衛健委專家、北京地壇醫院感染二科主任醫師蔣榮猛在武漢發表不同看法:“從目前情況看,沒有發現(新型冠狀病毒)有變異的情況。” 近日,WHO駐華代表處也表示,目前沒有證據支持病毒變異。死亡人數占感染總人數的2%左右,病死率仍保持不變。
新冠病毒的表現,讓網友直呼“城府夠深”!雖然這些只是個例,但也提醒我們,革命尚未成功,同志還需努力。
03 為何多次陰性?
多次陰性,原因復雜,和檢測試劑穩定性、采樣方法可靠性、運輸存儲、病毒自身特點等都有關。中國醫學科學院院長王辰院士2月5日在接受央視采訪時說:“并不是所有的病患都能檢測出核酸陽性,對于真是新型冠狀病毒感染的病人,也不過只有30%至50%的陽性率。通過采集疑似病例咽拭子的辦法,還是有很多假陰性。”

最好的采樣部位是肺部,這里的病毒濃度最大。因為這種病毒的受體是ACE2,主要分布在下呼吸道表皮細胞上。但采集肺泡滲出液操作復雜,損傷很大,因此只適合上呼吸機的重癥病人;其次是痰,但很多病患干咳無痰;因此,咽拭子是最普遍也最簡單的采樣方式。但咽部的新冠病毒量最少,所以會造成漏檢。
病毒增殖的特點也是重要的影響因素。新冠病毒在人的上皮細胞復制非常慢,因為這邊不是ACE2的主場。因此咽部和痰液,病毒的基數都非常低。后期隨著病情的發展,病毒增多,才能檢測出來。這就導致了有些患者直到CT出現“白肺”,咽拭子檢測才顯示陽性。
盡管病毒載量會影響檢測的陽性率,但歸根到底還是試劑靈敏度的限制。為了應對疫情,許多試劑盒快速出爐。目前,試劑質量參差不齊,有的試劑檢出率在60%-70%,可能導致部分核酸陽性的病例漏檢。目前,國家正在對投入市場的檢測試劑進行質量評估。
04 變異
雖然還沒有病毒變異的證據,但“狡猾!”、“詭異!”,這是不少專家對新型冠狀病毒的印象。北京朝陽醫院副院長童朝暉說,相對SARS病毒,新冠病毒表現更隱匿,可謂“二師兄比大師兄更狡猾。”
從最初的飛沫和接觸傳播,再到可能出現的糞口傳播,氣溶膠傳播,尿液傳播;潛伏期從14天,到24天,再到38天;從潛伏期具有傳染性再到無癥狀性傳播者。傳染性強、傳播快、發病隱蔽、致死率低、癥狀不典型,這些都讓我們重新審視病毒的傳播威力。
病毒這么做的目的,其實也是出于生物生存繁衍的本能。剛猛易折 !埃博拉早期以高達90%以上的死亡率讓全球聞風喪膽,在非洲經常“團滅”整個村子。鼠疫(這是細菌,但道理一樣),也讓人心驚膽戰,但它卻不是殺人最多的。病毒需要依賴宿主,過于猛烈地殺死了宿主無異于自殺,沒有了人攜帶著它到處走動,它又能走多遠呢?
為了自己的前途命運,病毒往往會像孫猴子七十二變,走上變異之路。尤其是RNA病毒。
病毒可以簡單的分為DNA病毒和RNA病毒。DNA病毒種群相對穩定,復制過程會糾錯,往往只入侵特定的細胞,感染特定的動物。RNA病毒就完全不一樣了,它比女人還善變。RNA病毒復制只要數量不要質量,不會糾錯,變異率很高。
流感病毒,是RNA病毒,也是變異的典型。流感病毒具有血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA), 它們很容易產生抗原變異。所以我們見到流感病毒的命名都是HxNx, 就是通過這來區分各種亞型。

季節性流感幾乎每年都有,有時甚至一年不止暴發一次。雖然,它跟多數普通感冒一樣都是由病毒感染引起的,但病毒經常有變異,有時會讓人措手不及。今年美國流感季節相比往年又長又糟糕,據美國疾控中心的數據顯示,本季度迄今為止,至少有2,600萬美國人感染流感,25萬人住院,1.4萬人死于流感。
鐘南山在2018年說過:“流感至今仍是我們無法預測的威脅。”流感毒株不斷變異,以逃避人體的免疫攻擊。
目前我國使用的疫苗為三價流感疫苗,包含A(H1N1)pdm09,A(H3N2)和B型的(Victoria)這3種抗原組分。但如果流感病毒不含這三種抗原,那么現有疫苗無法匹配,就起不到很好的預防作用,發病數將會明顯增加,比如2018年流行的B型Yamagata型流感病毒。
HIV病毒也是一種RNA病毒,其遺傳多樣性就和變異密切相關。
HIV病毒的遺傳多樣性主要有三個來源:
以非人類的靈長類動物為宿主的,跨物種的慢病毒(類人猿免疫缺陷病毒,SIV)。事實上,HIV-1型和HIV-2型病毒的SIV相對物,至少11次被引入人體基因。
逆轉錄酶缺乏校對能力,導致轉錄容易出錯。加上100億次/天的大量病毒復制,又加劇了轉錄錯誤,導致總體遺傳多樣性每年增加大約1%。
HIV-1型病毒復制所固有的重組特性、以及大量基因序列的交換,會導致其組成發生徹底的改變。

截止 2018 年度,我國存活艾滋病感染大約在 125 萬,預估新發感染者每年 8 萬例左右。
但疾控局副局長王斌曾說“目前還有約30%的感染者沒有被發現。”
HIV的變異,讓AIDS確診面臨困難。
所幸,新型冠狀病毒的目前還沒有明顯變異跡象。但我們卻無法保證,因為,變異,是它的固有能力!
隨著對新冠病毒的了解越深入,我們也將很快揭開它“詭異的面紗”,也盡量避免當它走上變異道路之后,我們無計可施。
結語
當我們審視著顯微鏡下的病毒,病毒也在審視著我們,無時不刻,無處不在。
我們研究了病毒,改變了自己。病毒也研究了我們,改變了它自己。
人和病毒,總是在相愛相殺的路上。病毒致命,但同時又賦予了這個世界不可或缺的創造力。創造與毀滅一次次完美地結合在了一起。
控制疫情,勝利不遠。或許將來,新冠病毒不再如此可怕。未來的日子里,可能會如專家預言,它像普通感冒病毒一樣,和經歷疫情磨難的我們和諧共處,一生一世,直到海枯石爛。也或許,它會沉睡在大自然的某個角落,等待下一次的“崛起”。

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